Sprechstunde

KM-Sprechstunde:	Neue minimal-invasive Operationsmethoden
	Jenaer Frauenheilkunde als Ausbildungszentrum akkreditiert
	Forum zur Krebsmedizin

Minimal-invasive Operation in der Jenaer Frauenklinik

Neue minimal-invasive Operationsmethoden in der Gynäkologie

Die Einführung endoskopischer Techniken in die Gynäkologie ist eng mit dem Namen Prof. Semm (Universität Kiel) verbunden. Er hat Anfang der siebziger Jahre die Bauchspiegelung (Laparoskopie) gegen erheblichen Widerstand neben dem vaginalen und abdominalen Operationsweg etabliert. Seinem Engagement ist es zu verdanken, dass heute fast alle gutartigen Erkrankungen der Eileiter und Ovarien laparoskopisch operiert werden.

An der Universitätsfrauenklinik Jena wurde Mitte der achtziger Jahre mit diagnostischen Laparoskopien und seit Beginn der Neunziger mit operativen Bauchspiegelungen begonnen. Mit der Berufung von Herrn Professor Dr. Achim Schneider zum Direktor der Abteilung Frauenheilkunde der Universitätsfrauenklinik am 1.07.1994 wurden die entscheidenden Akzente zur Weiterentwicklung der operativen Laparoskopie gesetzt und das entsprechende Equipment angeschafft. Die minimal invasiven Standard-Operationen an den Tuben (Lösen von Verwachsungen, Tubensterilisation, tubenerhaltende Operation einer Eileiterschwangerschaft), an den Eierstöcken (Cystenausschälung, Adnexektomie) und am Uterus (Myomentfernung) haben für die Patientinnen den Vorteil geringer Schmerzbelastung und schneller Mobilisation; sie sind sogar ambulant möglich. Darüber hinaus wurden an der UFK Jena neue endoskopische Operationstechniken für die gynäkologische Onkologie entwickelt und teilweise mit vaginalen Verfahren kombiniert, wodurch den Patientinnen bei entsprechender Indikation ein großer Leibschnitt bei gleicher onkologischer Sicherheit erspart werden kann. Andere Indikationen wie die Endometriose im Bindegewebe zwischen Enddarm und Scheide (Septum rectovaginale) oder im Darm selbst und gutartige Erkrankungen der Gebärmutter können kombiniert laparoskopisch-vaginal erfolgreich operativ behandelt werden. Auf einige Aspekte soll im Folgenden näher eingegangen werden.

1. Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie mit selektiver Durchtrennung der Arteria uterina am Abgang aus der Arteria iliaca interna

Abb. 1: Das kleine Becken ist durch viele Muskelknoten (Myome) in der vergrößerten Gebärmutter (mittelgroßer Uterus myomatosus) (1) fast vollständig ausgefüllt. Ein Hinterwandmyom (2) verdrängt den Sigmadarm (3) weit nach links.
Abb. 2: Die Darmverbindung zwischen Sigmadarm und durchtrenntem Enddarm (1) nach Entfernung einer Endometriose des Septum rectovaginale und des Darmes ist ausgeführt, die Eileiter (2) und Eierstöcke (3) wurden erhalten.
Abb. 3: Abgeschlossene Lymphknotenentfernung bis zum Niveau der Nierengefäße. Das Lymphknotengewebe entlang der Aorta (1) und der unteren Hohlvene (2) ist entfernt. Die linke Nierenvene (3) und Nierenarterie (4) sind sichtbar, Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse (5) wurden nach oben angehoben.

Gebärmutterentfernungen bei gutartigen Erkrankungen werden ausschließlich vaginal oder als laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) ausgeführt. Das selektive Aufsuchen und Durchtrennen der Gebärmutterarterie im Rahmen der LAVH erlaubt eine blutsparende Operation bei Schonung des Harnleiters auch bei sehr großem Uterus (>1500 Gramm) oder bei niedrigem Ausgangswert des Blutfarbwertes ohne Notwendigkeit einer Blutübertragung (s. Abb. 1).

2. Chirurgische Therapie der Endometriose des Septum rectovaginale und Darmendometriose

Eine gutartige Endometriose bedeutet für die betroffenen Patientinnen oft einen langen Leidensweg von der Diagnosestellung bis zur adäquaten Therapie. Insbesondere die Lokalisation der Endometriose im Septum rectovaginale oder im Darm selbst wird oft unvollständig operiert oder auf hormonellem Weg nur temporär zurückgedrängt. Das kombiniert vaginal-laparoskopische Vorgehen bei dieser Erkrankung erlaubt eine komplette chirurgische Entfernung aller Endometrioseherde im kleinen Becken, ggf. mit Entfernung eines Darmteilstückes und nachfolgender Wiedervereinigung der Darmenden. Nahezu alle Patientinnen sind postoperativ beschwerdefrei und benötigen keine temporären oder permanenten künstlichen Darmausgang (s. Abb. 2).

3. Laparoskopische Lymphknotenentfernung (Lymphonodektomie) bei gynäkologischen Karzinomen

Der Lymphknotenstatus ist der wichtigste prognostische Faktor neben der Tumorgröße und dem histologischen Typ bei bösartigen gynäkologischen Tumoren. Da insbesondere beim Gebärmutterhals - (Zervix-) und Gebärmutterschleimhaut- (Endometrium- ) karzinom die relevanten Lymphknoten entlang der Bauchschlagader und der unteren Hohlvene sowie der Beckengefäße liegen, wurde früher auf deren Entfernung per Leibschnitt verzichtet. Daraus resultierte in bis zu 30 % eine Unter- oder Übereinstufung des Tumorstadiums und damit eine Unter- bzw. Übertherapie. Mit der Etablierung der laparoskopischen Lymphknotenentfernung an der UFK Jena wurde die klinische (durch alleinige Untersuchung festgelegte) durch eine exakte chirurgische Stadieneinteilung ersetzt. Bei 548 Patientinnen mit Zervix-, Endometrium- und Ovarialkarzinom konnten Lymphknoten mit minimaler Komplikationsrate entfernt werden. Die Anzahl der gewonnenen Lymphknoten entspricht dabei dem onkologisch geforderten Standard. Darüber hinaus kann eine Infiltration der Tumoren in die Nachbarorgane und eine Aussaat des Tumors im Bauchraum ausgeschlossen werden. Die endoskopisch-chirurgische Stadieneinteilung (Staging) erlaubt damit eine individualisierte, stadien- und risikoadaptierte Therapieplanung hinsichtlich der Ausdehnung einer möglichen Operation und/oder Bestrahlung (s. Abb. 3).

4. Trachelektomie

Abb. 4: Resektionslinie im Bereich des Gebärmutterhalses und am Aufhängeapparat der Gebärmutter bei der Trachelektomie

Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom wurden bisher immer gebärmutterentfernend operiert. Für junge Frauen mit Kinderwunsch und kleinen Tumoren stellt unter bestimmten Bedingungen die Trachelektomie eine Alternative dar. Bei der Trachelektomie werden zwei Drittel des Gebärmutterhalses und die innere Hälfte des Halteapparates der Gebärmutter entfernt, der Gebärmutterkörper und der innere Muttermund bleiben erhalten. Seit 1995 wurden an der UFK Jena 29 Patientinnen fertilitätserhaltend operiert, 8 Schwangerschaften traten postoperativ ein. Die Trachelektomie in Kombination mit der laparoskopischen Entfernung der Beckenlymphknoten stellt für Frauen mit kleinen Tumoren und Kinderwunsch die einzige Option für eine kurative onkologische Therapie unter Erhaltung der Fertilität dar (s. Abb. 4).

5. Laparoskopisch assistierte radikale vaginale Hysterektomie (LARVH)

Abb. 5: Operationspräparate einer radikalen vaginalen Gebärmutterentfernung Typ II (links) und einer Typ III (rechts) Operation. Deutlich zu sehen sind die Unterschiede im entfernten Halteapparat.

Wurde die radikale Gebärmutterentfernung beim operablen Gebärmutterhalskarzinom über Jahrzehnte nur per Leibschnitt ausgeführt, eröffnete die Möglichkeit der endoskopischen Entfernung der Becken- und Bauchlymphknoten die Wiedereinführung des vaginalen Zugangsweges. Sind Harnblase, Lymphknoten und übrige Bauchorgane bei der Spiegelung tumorfrei, kann je nach Risikoeinschätzung die Gebärmutterentfernung in unterschiedlicher Radikalität (Typ II und III) ausgeführt werden. Bei gleicher onkologischer Sicherheit wird durch den Vergrößerungseffekt der Endoskopie ein blutarmes Operieren unter gezielter Schonung der Innervation von Blase und Darm erreicht. Mit der laparoskopisch assistierten vaginalen radikalen Hysterektomie steht heute eine gleichwertige Alternative zur Operation mittels Bauchschnitt (Operation nach Wertheim) beim frühen Gebärmutterhalskarzinom zur Verfügung (s. Abb. 5).
An der Universitätsfrauenklinik Jena werden endoskopische Standardeingriffe und laparoskopisch assistierte vaginale Operationen bei gutartigen und bösartigen Erkrankungen auf hohem Niveau durchgeführt. Ausdruck dessen ist auch die im Mai 2002 erfolgte Akkreditierung als Ausbildungsklinik des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

OA Dr. Christhardt Köhler, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

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Internationale Anerkennung

Jenaer Frauenheilkunde als Ausbildungszentrum vom Royal College of Obstetricians and Gynaecologists akkreditiert

Die Medizinische Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität hat eine weitere internationale Anerkennung erfahren: Die Akkreditierung der Abteilung Frauenheilkunde (Direktor: Prof. Dr. Achim Schneider, M.P.H.) als Ausbildungszentrum für Gynäkologische Onkologie durch das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Die Jenaer Klinik ist damit zurzeit neben England das einzige Zentrum in Europa, an dem diese Qualifikation erworben werden kann. Die Evaluation wurde Anfang 2002 von Vertretern des Royal College vorgenommen. Weitere anerkannte Zentren befinden in Südafrika und Australien. Die Kandidaten bewerben sich auf eine internationale Ausschreibung für eine dreijährige Ausbildung auf die zur Verfügung stehenden Plätze, wobei ein Jahr in England zu absolvieren ist. Der Abschluss erfolgt dann jeweils am Royal College in London. Sie umfasst ein Verzeichnis von 16 verschiedenen Fächern, das neben den eigentlichen medizinischen Fächern (u.a. Chirurgie, Pathologie, Genetik/Gentherapie, Tumorimmunologie, Chemotherapie) auch die Bereiche Lehre, Statistik, Epidemiologie, ethische und rechtliche Aspekte, Sterbebegleitung und Verwaltung enthält. Neben einer detaillierten theoretischen Ausbildung nimmt der praktische Teil einen breiten Raum ein. Dabei ist ein umfangreicher Katalog von chirurgischen Operationen des weiblichen Genitals und der weiblichen Brust zu absolvieren. Darüber hinaus müssen während der Ausbildung auch mehrere wissenschaftliche Publikationen in internationalen Zeitschriften erstellt werden.
Prof. Schneider hat an seiner Klinik die Möglichkeit, jeweils einen Arzt für den genannten Zeitraum auszubilden. Derzeit befindet sich Dr. Roberto Tozzi (Universität Padua/Italien) im zweiten Jahr der Ausbildung und wird nach einem weiteren Jahr Tätigkeit in England seine Prüfung am dortigen Royal College ablegen. Der Bedarf an Ärzten mit einer solchen Spezialausbildung ist hoch, erklärte Prof. Schneider, und daher sei das Royal College auch bestrebt, die Ausbildungsmöglichkeiten in Deutschland und Europa zu erweitern. jh

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Onkologie im Spannungsfeld von Optimismus und Realismus

"Krebsmedizin morgen" war das Thema der zweiten Podiumsdiskussion am 20. Juni, mit der die vom Collegium Europaeum Jenense und der Medizinischen Fakultät der FSU veranstaltete Ringvorlesung "Die Universitäten als Wegbereiter der Zukunft: Krebsmedizin gestern, heute und morgen", abgeschlossen wurde. Nach einer ersten Podiumsdiskussion am 4. April - KLINIKMAGAZIN berichtete darüber in seiner letzten Ausgabe - hatten sich an neun weiteren Abenden Experten in Vorträgen zu den unterschiedlichsten Aspekten der Krebsmedizin geäußert.

Neben neuen auch traditionelle Methoden der Krebstherapie weiterentwickeln

In seinem Eingangsstatement verwies der Molekularbiologe Prof. Dr. Reinhard Wetzker auf die umfangreichen Forschungen und Möglichkeiten der Gendiagnostik und -therapie, die in den kommenden Jahren und Jahrzehnten weiter an Bedeutung gewinnen und zu greifbaren Ergebnissen speziell in der Krebstherapie führen werden. Allerdings sei es sicher auch künftig nicht möglich, so der Onkologe Prof. Dr. Klaus Höffken, jeden Patienten vom Krebs zu heilen. In den Fällen, wo dies nicht gelinge, müsse erreicht werden, dass die Krebserkrankung nicht unmittelbar zum Tode führt, sondern die Betroffenen - wie andere chronisch Kranke auch - damit möglichst beschwerdefrei leben und alt werden können. Bei allen - noch längst nicht sicheren - Erwartungen in Bezug auf die Gentherapie wäre es fatal, die traditionellen Methoden der Krebstherapie zu vernachlässigen. Vielmehr müssten auch diese gezielt weiterentwickelt, "eleganter und nebenwirkungsärmer" gemacht werden, betonte der Direktor der Abteilung Strahlentherapie des Klinikums, Prof. Dr. Thomas Wendt: "Ich glaube nicht, dass wir den Tag erleben werden, an dem wir eine Tablette einnehmen und vom Krebs geheilt sind." Angesichts der im Vergleich zu den eingesetzten Mitteln nach wie vor relativ bescheidenen Erfolge in der bisherigen Krebstherapie regten Prof. Dr. Uwe Claussen (Institut für Humangenetik und Anthropologie) und Klinikapotheker Dr. Michael Hartmann an, intensiver darüber nachzudenken, wo die vorhandenen - allerdings nicht unbegrenzten finanziellen Mittel - am effektivsten eingesetzt werden könnten und plädierten dafür, diese verstärkt in die Krebsprävention "zu investieren", weil hier, so Hartmann, "der Gegenwert pro eingesetzten Euro sicher am größten ist". Notwendig sei es außerdem, die zahlreichen Schnittstellen zwischen niedergelassenen Ärzten, Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen weiter zu verbessern und somit eine optimale Versorgungskette für Krebspatienten zu gewährleisten.

Transparenz und Vergleichbarkeit der Behandlungsergebnisse gewährleisten

Angesichts ihrer multikausalen Ursachen bedürfen Krebserkrankungen sowohl einer ganzheitlichen Betrachtung als auch einer ganzheitlichen Therapie. Daher müsse künftig bspw. psychologischen Interventionen - und hier vor allem der Angstbewältigung - noch weit stärker als bisher Beachtung geschenkt werden, damit die Betroffenen im Falle einer Krebserkrankung nicht verzweifeln, sondern ihren Lebensmut und Optimismus behalten. Dazu bedarf es freilich einer verstärkten menschlichen Zuwendung, die derzeit durch immer umfangreichere arztfremde Tätigkeiten sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich allerdings mehr und mehr eingeschränkt wird. "Wir reden von ,sprechender Medizin' und werden immer stummer", so Prof. Höffken, der abschließend die Notwendigkeit eine deutlich verbesserten Qualität der Krebsbehandlungen betonte und für eine durchgängige Zertifizierung der behandelnden Ärzte und Kliniken eintrat. Außerdem sei es erforderlich, auch in Deutschland für eine - längst überfällige - verbesserte Transparenz und Vergleichbarkeit der Behandlungsergebnisse in den verschiedenen Einrichtungen zu sorgen. mv

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