KM-Sprechstunde

Sprechstunde:	PSA-Screening
	Beschleunigter Alterungsprozess ab vierter Lebensdekade
	"Klimakterium virile"

Verunsicherung oder Krebsprävention?

PD Dr. Berg: Mittels PSA-Screening lassen sich Prostata-Tumoren bereits in einem sehr frühen Stadium diagnostizieren

PD Dr. Wolfgang Berg

Das Prostata-Karzinom ist noch vor dem Bronchial-, dem Colon- und dem Rektum-Karzinom die häufigste Krebserkrankung des älteren Mannes. Jährlich erkranken daran allein in Deutschland ca. 32.000 Männer, 11.000 Betroffene sterben. "Das Risiko eines 50-jährigen Mannes an einem Prostata-Karzinom zu erkranken, beträgt 9,2% und daran zu sterben 2,9%. Deshalb ist es wichtig, dass wir frühe, organbegrenzte Karzinome finden. Nur dann haben die Patienten eine wirklich gute Prognose", verdeutlicht PD Dr. Wolfgang Berg (Klinik für Urologie) im Gespräch mit KLINIKMAGAZIN das Problem.

Welche Möglichkeiten der Früherkennung gibt es beim Prostata-Karzinom?
Lange Zeit bestand diese ausschließlich in der rektalen Untersuchung. Mit der Einführung des PSA-Tests (prostataspezifisches Antigen) zu Beginn der 90er Jahre ist es gelungen, das Prostata-Karzinom bereits in einem sehr viel früheren Stadium zu diagnostizieren und damit auch die Mortalitätsrate deutlich zu senken. Dies kann man weltweit beobachten. Studien aus den USA, Kanada und Österreich (Tirol) zeigen bei einem konsequent durchgeführten PSA-Screening einen Rückgang der Mortalität um 20 bis 42% innerhalb eines halben Jahrzehnts. In eine ähnliche Richtung weist eine noch nicht abgeschlossene Studie, in die 180.000 Männer aus acht europäischen Ländern einbezogen sind. Danach kommt es bei konsequentem PSA-Screening zu einem Rückgang der Mortalität um etwa 4% pro Jahr.

oben: Pelvine Lymphadenektomie im Bereich der Iliacalgefäße und der Fossa obturatoria
Mitte: Präparation der Harnröhre: Die Harnröhre ist unterhalb der Apex prostatae mit einer Klemme unterfahren. Im vorderen Abschnitt ist die Urethra bereits eröffnet.
unten: Op-Präparat: Prostata mit Samenblasen und Samenleitern; Fotos: Schlichter
PSA-Screening ist also effektiver als die digital rektale Untersuchung?
Ja. Mit dem Tastbefund, der digital rektalen Palpation, werden in der Regel Karzinome ab einer Größe von 2 bis 3 cm³ gefunden, die zu 70% kapselübergreifend und damit bereits in die Nachbargebiete - bspw. die Lymphknoten oder die Samenblase - infiltriert sind oder sogar Metastasen in anderen Organen gebildet haben. Die mittels PSA detektierten Karzinome mit einem Volumen von teilweise weniger als 0,5 cm³ sind zu 75% organbegrenzt und damit sehr gut therapierbar. Dies konnte auch in einer deutschen Früherkennungsstudie an 11.000 Männern nachgewiesen werden. Somit kann sich die PSA-gestützte Vorsorgediagnostik sehr positiv auf die Prognose der Betroffenen auswirken.

Welche Ursachen hat der deutliche Anstieg des Prostata-Karzinoms in den letzten Jahrzehnten?
Das hängt zum einen mit dem PSA-Screening bzw. einer konsequenten PSA-basierten Prostatakarzinom-Früherkennungsdiagnostik zusammen. Wir finden einfach mehr Tumoren. Aber es gibt natürlich auch verschiedene Risikofaktoren. Diese liegen unter anderem in unserer Lebensweise und vor allem unserer Ernährung begründet. Amerikaner erkranken 20- bis 30mal häufiger am Prostata-Karzinom als Ost-Asiaten. Warum? Weil tierische Fette und tierisches Eiweiß das Prostata-Karzinom fördern, während Phytoöstrogene oder auch die Vitamine D und E schützende Substanzen darstellen. Und Letztere finden sich in der Nahrung im ostasiatischen Raum sehr viel häufiger als in den USA oder Europa. Wandern Chinesen oder Japaner in die USA aus und passen sich der dortigen Ernährungsweise an, haben sie ab der zweiten Generation mindestens das Inzidenzrisiko der Deutschen, am Prostata-Karzinom zu erkranken. Dieses liegt bei etwa 50 auf 100.000 Einwohner und ist damit ungefähr halb so hoch wie das der Amerikaner. Mehr Gemüse-, Soja- und Roggenprodukte statt Fleisch und anderer tierischer Lebensmittel würden sich also günstig auf die Krebsprävention auswirken. Aber es gibt natürlich auch genetische Risikofaktoren: Wenn eine familiäre Disposition vorliegt, sprich ein Verwandter ersten Grades am Prostata-Karzinom erkrankt ist, haben die anderen männlichen Familienmitglieder ein mindestens dreifach erhöhtes Prostata-Krebs-Risiko.

Ab welchem Alter sollte man sich untersuchen lassen?
Das Vorsorgealter beträgt laut Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie 50 und bei familiärer Disposition 45 Jahre. Wir empfehlen 45 bzw. 40 Jahre.

Doch die Kassen sperren sich seit Jahren gegen den PSA-Test. Womit wird das begründet?
Die Krankenkassen sind der Meinung, dass der Test medizinisch nichts bringen, es sich um eine "Überdiagnostik" - verbunden mit Verunsicherung und "Übertherapie" - handeln würde. Das gipfelt in der Bemerkung des MDK Essen, dass PSA "beim gesunden Mann nicht sinnvoll" sei. Doch dann erkennt man das Karzinom erst beim Tastbefund, in einem bereits fortgeschrittenen Stadium. Ich finde eine solche Haltung unverantwortlich. Übrigens: Eine amerikanische Studie beweist, dass es sich bei maximal drei bis 10 Prozent der gefundenen Tumoren um so genannte klinisch insignifikante Tumoren handelt. Aber was heißt "klinisch insignifikant". Ein Tumor ist ein Tumor. Wollen wir wirklich warten, bis er ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, die Prognose und die Lebensqualität des Patienten deutlich schlechter und die Folgekosten um ein Vielfaches höher sind? Ich kann jeden Mann im mittleren und höheren Alter nur ermutigen, regelmäßig einen PSA-Test durchführen zu lassen. Auch in den Leitlinien unseres Berufsverbandes rangiert der PSA-Test unbestritten an erster Stelle in der Prostata-Karzinom-Diagnostik.

Wo kann man einen solchen Test durchführen lassen und was kostet er?
Natürlich an unserer Klinik, hier ist er zurzeit noch kostenlos, und in den Arztpraxen, wo er als IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung) für ca. 20 Euro angeboten wird. In den Apotheken und Arztpraxen gibt es zudem einen PSA-Schnelltest aus Kapillarblut, der an unserer Klinik entwickelt wurde. Er ist durch eine hohe analytische Treffsicherheit sowie von hoher Patientenakzeptanz charakterisiert.

Großer Andrang beim kostenlosen PSA-Schnelltest, der im Rahmen des "Männergesundheitstages" am 4. April in Weimar angeboten wurde: In nur drei Stunden ließen sich 129 Männer testen; Foto: Dittrich/LÄK
Bedeutet ein erhöhter PSA-Wert automatisch ein Prostata-Karzinom?
Nein. Ein erhöhter PSA-Wert heißt zunächst erst einmal nur, dass es sich um eine Veränderung der Prostata handelt, und zwar überwiegend um eine gutartige. Zumeist ist es eine altersbedingte Vergrößerung. Es kann aber auch ein Karzinom dahinter stecken. Doch das muss eine weiterführende Diagnostik, gegebenenfalls eine Biopsie, abklären.

Woran bemerkt man, dass man ein Prostata-Karzinom hat?
Das frühe Prostatakarzinom ist symptomlos. Wird ein Karzinom im Frühstadium entdeckt und durch radikale Prostatektomie operiert, ist die Lebenserwartung oftmals nicht oder nur unwesentlich eingeschränkt. Typische Spätsymptome sind Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder blutiger Urin, schlimmstenfalls auch Ischias- und Rückenschmerzen. Wenn diese Symptome auftreten, handelt es sich allerdings bereits um ein sehr fortgeschrittenes Stadium mit einer zumeist sehr ungünstigen Prognose.

Welche Konsequenzen hat eine radikale Prostatektomie?
Dieser operative Eingriff stellt eine zuverlässige Tumortherapieform dar. Etwa 90% aller Patienten im Frühstadium werden damit dauerhaft geheilt. Die radikale Prostatektomie beinhaltet aber auch je nach Art des operativen Vorgehens das Risiko eines Potenzverlustes. Aber auch hier gibt es Möglichkeiten, durch Medikamente und verschiedene therapeutische Maßnahmen vor allem jüngeren Männern wieder zur Erektionsfähigkeit zu verhelfen. Eine andere häufig geäußerte Befürchtung hinsichtlich einer postoperativen Inkontinenz kann weitgehend ausgeräumt werden. Nach einer in hoher Qualität ausgeführten Operation und einer intensiven Nachbehandlung - insbesondere mit Beckenbodentraining - ist die Kontinenzerhaltung in der Regel gewährleistet.

Gibt es auch schonendere Operationsmethoden?
Im Frühstadium der Erkrankung gibt es die Möglichkeit nervschonend zu operieren, wodurch der Potenzverlust auf ein Minimum reduziert werden könnte. Selbstverständlich wird dieses - allerdings noch nicht ausreichend validierte - Verfahren auch an unserer Klinik angeboten. Die vorerst sicherste Methode bleibt aus unserer Sicht die radikale Operationsform!

Welche Rolle spielen die Strahlen- und Hormontherapie?
Eine kurativ ausgerichtete, hochdosierte Strahlentherapie wird vor allem bei älteren Patienten eingesetzt. Auch in den wenigen Fällen, in denen sich während der Tumornachsorge herausstellt, dass ein erneutes Karzinomwachstum (Lokalrezidiv) auftritt, sollte eine zusätzliche (adjuvante) Strahlentherapie zur Tumorbehandlung herangezogen werden. Ebenso können metastasierende Tumoren bestrahlt werden. Moderne Verfahren erlauben es, die Strahlenwirkung so auf den Tumor zu begrenzen, dass benachbartes Gewebe nicht oder nur wenig geschädigt wird. Bei der interstitiellen Bestrahlung (Brachytherapie) werden radioaktive Strahlenquellen - Hohlnadeln (englisch "seeds") oder Kapseln - direkt in den Tumor eingebracht.
Die Hormontherapie ist im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie und Bestrahlung eine Therapieform, in welcher der Tumor nicht geheilt, aber wirksam aufgehalten werden kann. Dabei wird die Bildung von Testosteron im Hoden ausgeschaltet oder seine Wirkung durch spezielle Substanzen blockiert. Übrigens ist das PSA auch bei der postoperativen Therapieverlaufskontrolle der Top-Marker. Das dadurch nachgewiesene biochemische Rezidiv geht dem durch bildgebende Verfahren dargestellten um Monate voraus. Als Therapieverlaufsmarker ist das PSA deshalb auch bei den Krankenkassen unumstritten.

Vielen Dank.
(Die Fragen stellte Dr. Matthias Vöckler)

Zurück zum Seitenanfang

Prof. Dr. Günter Stein und Prof. Dr. Jörg Schubert

Beschleunigter Alterungsprozess ab der vierten Lebensdekade

Dennoch negieren viele Männer Gesundheitsempfehlungen und Präventivmaßnahmen

Unter dem Thema "Männergesundheit" stand der diesjährige Patiententag der Ärztewoche Thüringen, und es wurde intensiv über Themen wie körperliche Fitness, Ernährung und psychische Folgen des Alterns sowie die häufigsten internistischen Erkrankungsrisiken - Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Gefäß- und Herzerkrankungen - und deren Prävention diskutiert.

"Ist Männergesundheit überhaupt ein Thema?", fragte der Jenaer Urologe Prof. Dr. Jörg Schubert und verwies auf das vor allem in den Industrienationen zu beobachtende Phänomen einer zunehmenden Verschiebung der Altersstruktur in höhere Lebensdekaden. "Allerdings mit einem Ungleichgewicht, denn Männer müssen mit einer um sieben Jahre kürzeren Lebenserwartung als ihre Lebenspartnerin rechnen."

Verbreitetes Desinteresse an gesundheitsorientierter Lebensführung

Ein beschleunigter Alterungsprozess, so Schubert, setzt beim Mann etwa ab der vierten Lebensdekade ein. "Ausdruck hierfür sind ein möglicher Blutdruckanstieg, eine Zunahme des viszeralen Fettes, eine Abnahme der Muskelmasse, der Knochendichte sowie der Nervenleitgeschwindigkeit, eine Reduktion von Sexualfunktionen und eine Abnahme der allgemeinen funktionellen Kapazität um 10 bis 15% pro Lebensdekade." Deshalb bedürfen Männer jenseits des 40. Lebensjahres besonderer ärztlicher Fürsorge, um auf bereits bestehende oder sich in der Folgezeit entwickelnde Gesundheitsrisiken zu reagieren, unterstrich Prof. Schubert. Allerdings sind auch die Männer selbst nicht ganz schuldlos an dieser Entwicklung, denn eine "genetische Ursache" für deren deutlich geringere Lebenserwartung wurde bis heute nicht gefunden. Und auch die These Männer arbeiten mehr als Frauen, deshalb sterben sie früher, ist wenig plausibel, haben Frauen mit Beruf und Familie doch oft sogar eine Doppelbelastung zu tragen. Zahlreiche Funktionseinbußen und Risikokonstellationen sind vielmehr Folgen eines ungünstigen Lebensstils. Zu diesem gehören Fehlernährung, Bewegungsmangel und ein Desinteresse an einer gesundheitsorientierten Lebensführung ebenso wie die Negierung von Gesundheitsempfehlungen und Präventivmaßnahmen, was dadurch belegt wird, dass nur etwa 15% der vorsorgeberechtigten Männer die Möglichkeiten der Krebsfrüherkennung wahrnehmen. Frauen tun dies zu fast 50%. "Die Bagatellisierung möglicher gesundheitlicher Schäden, die Unterschätzung der Präventivmedizin und das häufig anzutreffende grenzenlos naive Vertrauen in die Reparaturmedizin sollten von den Medizinern als Herausforderung betrachtet werden", betonte Prof. Schubert.

Deutlich höhere Gesundheitsrisiken

Auf den Bluthochdruck und dessen speziellen Risiken beim Mann verwies Prof. Dr. Günter Stein. "Epidemiologische Untersuchungen haben eindeutig gezeigt, dass die Morbidität und Mortalität bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen um so größer sind, je höher der Blutdruck ist. Eine Therapie des erhöhten Blutdrucks senkt dieses Risiko und verlängert die Lebenserwartung." Schließlich sind bei 97,7% der Männer Herz-Kreislauf-Ereignisse auf die Hypertonie zurückzuführen (bei Frauen 54,6 %). Weitere Faktoren, die das Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung potenzieren, sind vor allem Fettstoffwechselstörungen, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, Übergewicht und Bewegungsmangel.
Prof. Stein verwies in diesem Zusammenhang auch auf die Beziehung zwischen Körpergewicht bzw. Body mass index und der Prävalenz einer Hypertonie. "Es zeigt sich, dass Männer gegenüber Frauen im Altersgang einen höheren prozentualen Anteil an Übergewicht bzw. Adipositas aufweisen. In Thüringen beträgt der Anteil übergewichtiger Männer etwa 47% und adipöser etwa 15%." Erschwerend kommt hinzu, dass bei Männern die unbehandelte primäre Hypertonie problematischer als bei Frauen verläuft. So ist das Risiko eines Schlaganfalles 8-fach, einer Herzinsuffizienz 6-fach, einer koronaren Herzerkrankung 2,4-fach und eines arteriellen Verschlusses der Beingefäße zweifach gesteigert. Die Behandlung der Hypertonie umfasst neben der ärztlich verordneten medikamentösen Therapie auch nicht-medikamentöse Maßnahmen. Dazu gehören vor allem: Beseitigung des Übergewichtes, Beschränkung des Kochsalzkonsums auf weniger als 6 g/Tag, Senkung des Alkoholkonsums auf weniger als 30 g/Tag, regelmäßige körperliche Aktivität, Abbau von Stressfaktoren, Aufgabe des Rauchens, Beseitigung einer Fettstoffwechselstörung durch Diät und/oder medikamentöse Therapie sowie die konsequente Behandlung eines Diabetes mellitus, erläuterte der Jenaer Internist. Ziel sei es, den Blutdruck unter Ruhebedingungen auf unter 140/90 mmHg zu senken. Bei Diabetikern und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz seien Blutdruckwerte von 130/80 bzw. 125/75 mmHg anzustreben. mv

Zurück zum Seitenanfang

"Wechseljahre, Midlifecrisis? Ich doch nich'!"

"Klimakterium virile"

Oder: Von den Schwierigkeiten des Mannes, mit dem Älterwerden zurechtzukommen

Frauen kommen in die Wechseljahre, Männer in die "Midlifecrisis" - hieß es zumindest bisher. Jetzt taucht in den Medien zunehmend der Begriff "Klimakterium virile", "Wechseljahre des Mannes", auf. Und einige Mediziner und Psychologen warnen, diese nicht auf die leichte Schulter zu nehmen. Gibt es ein "Klimakterium des Mannes"?, fragte Prof. Dr. Bernhard Strauß, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Jena, im Rahmen des "Männergesundheitstages" in Weimar. KLINIKMAGAZIN sprach mit ihm.

Handelt es sich bei den "Wechseljahren des Mannes" um ein neu entdecktes Phänomen?
In den 70er Jahren sprach man vom "Burn-out-Syndrom", in den 80ern und 90ern von der "Midlifecrisis" und heute spricht man von den "Wechseljahren des Mannes". Das ist also nichts Neues, sondern alter Wein in neuen Schläuchen.

Was halten Sie von dieser Diskussion?
Ich halte sie für deutlich übertrieben. Auch Männer werden älter und mit dem Älterwerden gehen gesundheitliche Probleme einher, die eine Reihe von Symptomen aufweisen, die man auch von den Wechseljahren der Frau kennt. Dazu gehören Schweißausbrüche, Gelenk- und Muskelschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, erhöhte Reizbarkeit, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, eine Abnahme der Libido und anderes. Beim Mann kommen Probleme mit der Potenz und sexuelle Versagensängste hinzu.

Haben die "Wechseljahre des Mannes" ähnliche Ursachen wie die der Frau?
Nein. Schon der Begriff ist irreführend, da die Veränderungen im Hormonhaushalt des Mannes mit denen der Frau überhaupt nicht vergleichbar sind. Der Testosteronspiegel verringert sich beim Mann zwischen dem 40. und dem 70. Lebensjahr um lediglich ein Prozent pro Jahr. Da kann man wirklich nicht von einem raschen Absinken sprechen. Es ist daher eher unwahrscheinlich, dass das Klimakterium virile hormonell bedingt ist. Auch zwei andere Zahlen verdeutlichen das: Ganze 8% der Männer im Alter zwischen 40 und 60 Jahren und 22% der 60- bis 80-Jährigen leiden an einem Testosteronmangel.

Also eher Angst vor dem Älterwerden?
Zumindest Schwierigkeiten, damit zurechtzukommen: Der Androloge H. J. Vogt definiert das Klimakterium virile als eine existentielle Krise des alternden Mannes durch Überforderung des Ich-Ideals.
Das Älterwerden ist für viele Männer kein normaler Prozess, sondern geradezu eine "Kränkung" gegen die "Mann" etwas tun muss. Aber was? Der eine versucht es mit der "Flucht" in eine neue Beziehung - vorzugsweise mit einer jüngeren Partnerin -, aber nicht jeder will und nicht jedem gelingt das. Und nicht jeder kann sich einen rassigen Sportwagen leisten, um den Verlust an Jugend und Attraktivität zu kompensieren. Bedenken Sie außerdem, wir sprechen von der Mitte des Lebens, da wird schon einmal die Sinnfrage gestellt: Was habe ich bisher erreicht, was will und was kann ich noch erreichen?

Ist das Problem also eher psychischer als physischer Natur?
Davon kann man ausgehen. Deshalb würde ich all denen, die mit dieser Situation überhaupt nicht zurechtkommen, auch empfehlen, lieber einen Psychologen oder eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen, als eine teure Hormonersatztherapie durchzuführen. Neuere entwicklungspsychologische Untersuchungen zeigen übrigens, dass es sich beim Klimakterium virile keinesfalls um eine universelle Krise des Mannes im mittleren Erwachsenenalter handelt.

Was kann "Mann" außerdem tun, um seine "Wechseljahre" möglichst unbeschadet zu überstehen?
Vor allem sollte man akzeptieren, dass man älter wird. Und das ist trotz aller Fortschritte in der Medizin nun einmal mit körperlichen Leistungseinschränkungen und gesundheitlichen Problemen verbunden, denn einige der oben genannten Beschwerden können auch Folge bzw. Hinweis auf organische Erkrankungen wie eine koronare Herzkrankheit oder eine Depression sein. Und man sollte seine Lebensweise verändern: Mehr Sport, eine ausgewogenere und gesündere Ernährung, weniger Stress. Ratsam wäre es außerdem, die Angebote der Gesundheitsvorsorge intensiver zu nutzen, was Männer noch immer deutlich seltener als Frauen tun, da gesellschaftliche Normen von Männlichkeit und Weiblichkeit unser Gesundheits- und Krankheitsverhalten nach wie vor determinieren.

Welche Möglichkeiten eröffnet eine Hormonersatztherapie?
Hormonersatztherapien sind zwar in Mode gekommen und werden - hier spielen sicher auch wirtschaftliche Interessen der Präparate-Hersteller eine Rolle - als eine Art "Wundermittel" gegen das Altern gepriesen, sie sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit aber sehr umstritten. Außerdem können sie möglicherweise eine Reihe von sehr gefährlichen Nebenwirkungen bis hin zur Leberschädigung, zur Herzkranzgefäßverengung oder sogar zum Prostatakrebs haben.

Sind die "Wechseljahre des Mannes" dann vielleicht doch nur eine "erfundene Krankheit"?
Ob "erfunden" oder nicht, einen Vorteil hat die Diskussion über die "Wechseljahre des Mannes": Es wird über die gesundheitlichen Probleme des alternden und älteren Mannes gesprochen. Und das könnte letzten Endes der Männergesundheit dienen.

Vielen Dank.
(Die Fragen stellte Dr. Matthias Vöckler)

Zurück zum Seitenanfang

Zurück zum Hauptmenü

Zur Titelseite